Suárez Oyhamburú, D.* Schaymann Lora, J. **
Resumen.
Los Factores de Crecimiento son citocinas que afectan el comportamiento celular uniéndose a receptores de membrana plasmática de alta afinidad, actuando en su mayoría de forma localizada, influyendo en las células vecinas (efecto paracrino), en las células propias (efecto autócrino) o a distancia (efecto endócrino).
Los Factores de Crecimiento se encuentran en el interior de las plaquetas, en los gránulos alfa, así como en un menor porcentaje en los macrófagos. Al ser liberados estos actúan sobre una hormona mediadora que se llama ¨tirosinquinasa¨ que estimula la mitosis celular a nivel del núcleo de la célula receptora acelerando el proceso de cicatrización y regeneración tisular.
La característica metodológica del presente trabajo obedece a un diseño de estudio experimental, correlacional, y prospectivo, donde aplicamos en 65 pacientes desde el 27 de abril del 2005 al 27 de noviembre del 2008 los factores de crecimiento como sustancias autólogas extraídas del plasma, durante el mismo acto quirúrgico, o durante sesiones realizadas en los pacientes post operados internados o en pacientes ambulatorios de consultorio sometidos a diferentes procedimientos de cirugía reconstructiva.
Cuantificamos las plaquetas y determinamos un nivel máximo de 427.000 p/mm3. El valor mínimo encontrado fue de 150.000 p/mm3. Y el nivel promedio de plaquetas fue de 279.000 p/mm3. Debido a mecanismos de bloqueo intrínseco, pacientes con valores de plaquetas por encima o por debajo de límites normales, los factores de crecimiento sufren una total inactivación de sus funciones.
Los Factores de Crecimiento al ser sustancias autólogas no producen alergia o rechazo en el paciente, estimulando y acelerando la proliferación y regeneración celular.
El presente estudio fue realizado en pacientes de consultorio o de práctica privada como lo es la Clínica Médica Sirani de la Ciudad de Santa Cruz de la Sierra, Bolivia, donde desempeño mis funciones y no así en un hospital público escuela, entonces creemos que la aplicación de estos factores de crecimiento en un nosocomio tendría un costo beneficio significativo traducido favorablemente en tiempo de internación, recuperación del paciente y costos económicos.
PALABRA CLAVE: FACTORES DE CRECIMIENTO Y CIRUGIA RECONSTRUCTIVA.
*Cirujano Plástico, Centro Médico Sirani de la Ciudad de Santa Cruz de la Sierra, Bolivia.
** Bioquímica Farmacéutica, Jefa de Laboratorio Clínico de la Clínica Médica Sirani.
Abstract.
The Growth Factors are cytokines that affect the cellular behavior of a cell by joining to a high affinity receptors found in the plasmatic membrane to act most of its time at local sites, to influence nearby cells (paracrine effects), within the cells (autocrine effects), or at a distance ( endocrine effects).
The Growth Factors are inside the platelets, mostly in the alpha granules, and in a less percentages in the macrophages. When free, they act over a mediator hormone known as tyrosinekinasa to stimulate the cell division in the nucleus of the receptor so that it accelerates the process of healing and tissue regeneration.
The profile and method of this work followed an experimental, correlating and prospectic study held since April 27, 2005 until November 27, 2008. It consisted in the application of the growth factors as autologous substances withdrawn from plasma to a total of 65 patients. This procedure was mainly done during the same surgery act or at a different post surgery time to hospitalized or ambulatory patients who were practiced a reconstructive surgery.
We quantified the platelets and determined a maximum level of 427.000 p/mm3. The minimum value found was 150.000 p/mm3. The average platelet was 279.000 p/mm3. Due to some intrinsic mechanism the patients with values of platelets above or below the normal ranges suffered an automatic inactivation of their growth factors’ functions.
Since the Growth Factors are autologous substance, they do not produce any allergic conditions or rejections in the patients. They instead accelerate and stimulate the cellular proliferation and regeneration.
This study was done with patients coming from my private office and practice in the Clinica Medica Sirani of Santa Cruz de la Sierra, Bolivia where I carry most of my work. Since this is not a Public Hospital School, I deeply believe that the application of these substances in a health center or institution would bring great benefit on cost, time of recovery, and hospitalization to the patients.
Key Words: Growth Factors. Reconstructive Surgery.
Introducción:
Han sido descritos muchos artículos sobre los factores de crecimiento en las décadas de los 50 y 60 por los autores Cohen y Levi-Montalcini (1) en relación a los factores de crecimiento epidérmicos y en tejido nervioso, pero específicamente en relación a los factores plaquetarios autólogos los autores como Raines (2) y Bowen – Ross (3) hacen una detallada explicación y definición sobre el tema.
La utilización de los Factores de Crecimiento en la Cirugía Estética así como en la Cirugía Plástica Reconstructiva, hoy en día, hacen parte como procedimiento auxiliar de una cirugía para poder obtener mejores resultados en la cicatrización así como en la regeneración o en la preservación de los tejidos.
Los Factores de crecimiento son citocinas o proteínas que son liberadas desde el interior de las plaquetas una vez conformado el coagulo. En condiciones normales las plaquetas comienzan a soltar estas proteínas a los 10 minutos aproximadamente, siendo secretadas al menos un 90 a 95 % de todos estos factores, permaneciendo hasta el decimo día en concentraciones decrecientes hasta que por diferentes estímulos tisulares y debido a la corta vida de las plaquetas, los macrófagos pasan a secretar estos factores que van a conducir o guiar todo el proceso de cicatrización. (4 y 5).
Los tipos de Factores de crecimiento liberados por las plaquetas son: PDGF-alfa, Factores de crecimiento derivado de plaquetas; TGF- beta, factores de crecimiento transformador tipo beta; FGF, factor de crecimiento de fibroblastos; VEGF, factor de crecimiento vascular endotelial; IGF, factor de crecimiento tipo insulina tipo 1 y tipo 2; EGF, factor de crecimiento epidérmico; y la proteína morfo genética ósea, BMP, entre otros. (5)
Publicaciones del Dr. Barry L. Eppley de la Facultad de Indiana en los Estados Unidos de América, a través del Test de Elisa del Plasma Rico en Plaquetas (PRP) determino que las concentraciones de estas citocinas aumentaban hasta 6.2 veces su valor para el VEGF, 5.1 veces para el PDGF, 3.9 veces para el EGF, y finalmente aumenta en su concentración 3.6 veces para el TGF-Beta 1. (5).
Todas estas citocinas actúan como quimiotácticos para los fibroblastos, neutrofilos y macrófagos. Son también mitógenos para los fibroblastos los cuales producen colágeno, y regulan la degradación del mismo. (6). Estimula el crecimiento de los Queratinocitos, promueven la síntesis de proteínas, mejoran la cicatrización y median en el proceso inflamatorio estimulando la neo vascularización y la re epitelización de los tejidos. (8).
Material y Métodos:
Este estudio prospectivo se basa en el análisis de 65 pacientes de la práctica privada en la Clínica Sirani en quienes aplicamos los factores de crecimiento desde el 27 de abril del 2005 al 27 de noviembre del 2008. Extraemos de 10 a 50 mls de sangre durante el mismo acto quirúrgico, en pacientes internados o pacientes ambulatorios post operados e introducimos la muestra de sangre en tubos cónicos estériles con citrato de sodio al 3.8 %
Separamos el plasma del elemento sangre mediante la centrifugación a 1800 rpm durante 8 minutos y obtenemos dos fracciones de la sangre, la serie roja y el plasma y este a su vez se divide en plasma rico en plaquetas (PRP) y en plasma pobre en plaquetas (PPP). Extraemos primero el PRP por medio de una pipeta y después el PPP separándolos de la seria roja e inyectamos el PRP en áreas con exposición ósea, áreas con sufrimiento tisular, áreas de dehiscencia, lecho receptor para injertos, úlceras, colgajos con señal de sufrimiento como también los aplicamos en cirugías plásticas estéticas como injerto graso en región glútea y en el lifting facial, cicatrices y otros colgajos, también hacemos uso del ¨PPP¨ de la misma manera.
Una vez separadas ambas fracciones del plasma activamos dichas plaquetas con Cloruro de Calcio al 10 % causando una reacción que llamamos de “Shock Osmótico” soltando los factores de crecimiento o sufriendo una de-granulación plaquetaria.
Resultados:
Cuantificamos el nivel plaquetario de 65 pacientes y determinamos que el valor máximo encontrado fue de 427.000 por mm3. El valor mínimo fue de 150.000 por mm3 obteniendo un valor promedio de 279.000 plaquetas por mm3. En pacientes con valores superiores o inferiores a los parámetros normales se activan factores intrínsecos que bloquean la acción de estas citocinas.
El cuadro 1 muestra la secuencia del plasma centrifugado, la activación con el Cloruro de Sodio al 10 %, la conformación del coagulo con la consiguiente liberación de los Factores de Crecimiento.
En el cuadro 2 presentamos un paciente de 22 años victima de accidente de trabajo en una fabrica de papel donde sufrió una amputación traumática de la pierna izquierda en una maquina prensadora en fecha 28 de febrero del 2007. Siendo sometido a rotación de colgajo mio-cutaneo en aproximadamente tres semanas post trauma, y que evolucionó una semana después con dehiscencia de la sutura y exposición del segmento óseo, donde realizamos tres sesiones de factores de crecimiento aplicando el PRP y el PPP observando regeneración tisular con presencia de tejido de granulación exuberante, reducción del área de dehiscencia y mayor compactación o adhesión de los colgajos rotados. Logrando reducir el tiempo de internación, acelerar la cicatrización hasta injertar el área cruenta y salvar el muñón del miembro amputado para la posterior colocación de una prótesis ortopédica.
En el cuadro 3, un paciente de 25 años victima de quemadura eléctrica con exposición de calota craneana y meninges según se observa en la tomografía adjunta, siendo valorado por otro equipo y sometido a los 14 días a rotación de colgajos con resultados fallidos, necrosis de colgajos y mayor exposición del segmento óseo, seguida de infección por pseudomonas según cultivos bacteriológicos.
Es sometido nuevamente a rotación de colgajos e injertos autólogos en cuero cabelludo, evolucionando con pequeña área de dehiscencia, donde realizamos la aplicación de los factores de crecimiento y observamos una reducción de la superficie ósea cruenta con el consiguiente crecimiento de tejido de granulación y posterior cicatrización.
En el cuadro 4, un joven de 25 años, accidente automovilístico con trauma de miembro superior con pérdida del olécranon y fístula sinovial que no permitía el injerto de piel autóloga, realizamos apenas una sesión de factores de crecimiento autólogos, logrando una rápida granulación, por consiguiente cierre de dicha fístula y así conseguimos una integración del injerto del 100%.
En el cuadro 5 y 6 observamos dos pacientes victimas de heridas por arma de fuego de uso militar que fueron sometidos a reducción quirúrgica de las fracturas y fijación con placas y tornillos ortopédicos evolucionando a los 10 días de post operados con señales de pseudo artrosis, donde aplicamos 1 sesión de factores de crecimiento inyectando a nivel de las fracturas las dos fracciones del plasma y observamos a los 7 días de haber colocado los factores una mejor compactación de los segmentos óseos a los 17 días post reducción de la fractura.
Discusión:
Los resultados obtenidos al aplicar los factores de crecimiento son 100% clínicos sin embargo creemos que al comprobación de otros exámenes o métodos de diagnostico para cuantificar o cualificar ¨in situ¨ los índices de los factores de crecimiento a nivel molecular o tecidual aun continua siendo controversial.
Conclusión:
Los factores de crecimiento al ser sustancias autólogas, no causaron reacción alérgica alguna, o rechazo en ninguno de los pacientes. También observamos una rápida regeneración y proliferación celular.
Cuando los utilizados en huesos dañados o fracturados obtuvimos una mejor compactación o adhesión de los segmentos óseos y optima consolidación del callo óseo. Mejora la calidad de la cicatriz, solidifica la misma por tanto existe menor posibilidad de dehiscencia.
En los pacientes quemados mejora el lecho receptor para la integración de los injertos así como también estimula las áreas difíciles de curar tales como fistulas, tendón expuesto y hueso.
El PRP también posee un efecto hemostático importante al ser un concentrado rico de plaquetas.
Al acelerar entonces el proceso de cicatrización tisular, significaría favorablemente en costes- beneficio, tiempo de recuperación y tiempo de internación en pacientes internados en hospitales públicos.
Dirección del autor:
Dr. Darío Lautaro Suárez Oyhamburú.
Centro Médico Sirani, 3er. Piso Consultorio 305.
Santa Cruz de la Sierra, Ciudad Autónoma, Bolivia.
Email: dariocirujano@yahoo.com.ar
Bibliografía:
1. Cohen S & Levi-Montalcini R ¨A nerve growth-stimulating factor isolated from snake venom”. Proc. Nat. Acad. Sci. USA, 1956, 42:571.
2. Raines EW, Ross R.: “Platelet-derived growth factor. I. High yield purification and evidence for multiple forms”. J Biol Chem. 1982, 10, 257(9): 5154.
3. Bowen-Pope DF, Ross R.: ¨Platelet- derived growth factor. II. Specific binding to cultured cells¨. J. Biol Chem. 1982, 1o 257(9): 5161.
4. Eppley BL, Woo dell JE, Higgins J.: “Platelet quantification and growth factor analysis from platelet -rich plasma: implications for wound healing” Plastic Reconstruction Surgery. 2004, 114(6) 1502.
5. Eppley BL, Pietrzak WS, Blanton M.: “Platelet rich plasma: a review of biology and applications in plastic surgery”. Plastic Reconstruction Surgery. 2006, 118 (6):147.
6. Serra Renom, J.M., Muñoz del Olmo, J.L. and Gonzalo Caballero, C.: ¨Uso de factores de crecimiento plaquetar unidos a injerto de grasa para lipofiling facial en ritidectomía.¨Cir. Plást. iberolatinoam. 2006, 32(3): 191.
7. Montón Echeverría J., Pérez Redondo, S., Gómez Bajo, G.J.: ¨ Experiencia clínica en el empleo de factores de crecimiento autólogos obtenidos de plasma rico en plaquetas¨ 2007, 155(3): 162.
8. Marella L Hamunadass and Mathangi Ramakrishnan, K.¨ Fisiología de la herida por quemadura¨ Arte y Ciencia del cuidado de heridas por quemaduras.2004, 18-29: 173.
